Dr. Appe Hutauruk, SH., MH.
Dosen Fakultas Hukum Universitas Mpu Tantular
Ketua Umum Komunitas Masyarakat Anti Korupsi
AKTIVIS 1998
CONTOH SURAT PERNYATAAN PISAH MEJA MAKAN DAN TEMPAT TIDUR
Saya yang bertanda – tangan dibawah ini:
Nama : WARDIMANASAJA Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Juni 1981 Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : Khatolik Pekerjaan : Wiraswasta Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Jl. Wahid Hasyim No. 83/256, RT 006/RW010, Jakarta Pusat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut:
- Bahwa benar saya telah melangsungkan pernikahan/perkawinan secara resmi dan sah menurut hukum dan agama Kristen Khatolik dengan SRIBUNGAKUSUMAABADI, pada tahun 2001 ;
- Bahwa dari pernikahan/perkawinan kami tersebut telah lahir 2 (dua) orang anak, yang pada saat ini masih berusia 9 (sembilan) tahun dan 6 (enam) tahun;
- Bahwa pada awalnya sebagai keluarga kami berdomisili (bertempat tinggal) di Lampung, akan tetapi kemudian kami pindah (hijrah) dan berdomisili di wilayah Bekasi;
- Bahwa pada semula kehidupan rumah tangga kami berjalan rukun dan harmonis, akan tetapi beberapa tahun belakangan ini antara saya (WARDIMANASAJA) sebagai suami dan SRIBUNGAKUSUMAABADI sebagai isteri sering terjadi pertengkaran/pertikaian/ percekcokan yang hebat dan luar biasa, yang sangat mengganggu keutuhan keluarga (rumah tangga) kami;
- Bahwa akibat keadaan serta fakta yang demikian dan dengan mempertimbangkan perkembangan mental/phisikis anak – anak kami, dengan ini saya (WARDIMANASAJA) selaku suami dan SRIBUNGAKUSUMAABADI selaku isteri, terhitung sejak Surat Pernyataan ini saya buat menyatakan PISAH MEJA MAKAN DAN TEMPAT TIDUR (scheiding van tafel en bed), yang selanjutnya diikuti dengan PISAH TEMPAT TINGGAL (PISAH RUMAH) untuk selama 2 (dua) tahun;
- Bahwa selama saya (WARDIMANASAJA) selaku suami dan SRIBUNGAKUSUMAABADI selaku isteri melakukan PISAH MEJA MAKAN DAN TEMPAT TIDUR (scheiding van tafel en bed) yang diikuti dengan PISAH TEMPAT TINGGAL (PISAH RUMAH) maka kedua anak – anak kami berada dibawah pengasuhan/pemeliharaan SRIBUNGAKUSUMAABADI selaku isteri dan ibu dari anak – anak kami;
- Bahwa apabila setelah 2 (dua) tahun ternyata hubungan saya (WARDIMANASAJA) selaku suami dan SRIBUNGAKUSUMAABADI selaku isteri tidak dapat rukun dan harmonis kembali dalam suatu ikatan keluarga (rumah tangga), maka saya menyatakan bahwa perkawinan/pernikahan kami sudah tidak dapat dipertahankan lagi dan saya bersedia digugat agar perkawinan kami dinyatakan putus karena perceraian melalui mekanisme peradilan sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku;
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan bertanggung jawab serta tidak ada paksaan, pengaruh dan tekanan dari pihak manapun juga;
Hormat Saya
Yang Membuat Pernyataan Menyetujui
WARDIMANASAJA SRIBUNGAKUSUMAABADI
SUAMI ISTERI